Sosyal Kaygı için Bilişsel-Davranışçı Terapi;

Bu içerik, Klinik Psikolog Eylül Günday Sekman tarafından hazırlanmıştır.

Bilişsel-davranışçı terapi (CBT), sosyal anksiyete bozukluğunun tedavisinde en kapsamlı şekilde çalışılan farmakolojik olmayan ve etkinliği kanıtlanan terapi ekolüdür. Bu durum bir çok araştırmada kanıtlanmıştır. Sosyal anksiyete bozukluğu (sosyal fobi olarak da bilinir) önceki makalelerde şu şekilde tanımlanmıştır: yaygın, kronik ve engelleyici bir bozukluktur. Bozukluk olduğu giderek daha fazla kabul görmektedir. Bu bozuklukta psikososyal tedaviler önemli rol oynamaktadır.

Sosyal Kaygı İçin BDT Çeşitleri

Bilişsel-davranışçı terapi, şimdiki zamana yönelik sınırlı bir zamanı kapsayan yaklaşımdır. Kişide gerekli olan bilişsel ve davranışsal yeterlilikler kişilerarası ve içsel ilişkilerinde uyumlu bir şekilde işlev görürler. Terapistin ve danışanın ortak çabası
endişelerin giderilmesi için işbirlikçi ve ekip olarak hareket etmektir. BDT’de sosyal kaygı bozukluğu için kullanılan teknikler; maruz kalma, bilişsel yeniden yapılandırma, gevşeme ve sosyal beceri eğitimidir.
Maruz Kalma;
Danışanların baş edemediği durumla yüz yüze gelmesi sağlanır. Korktukları ve psikolojik olarak zorlandıkları durumları
Alıştırmalar ve yüz yüze gelmeleriyle etkisini azaltma amaçlanmaktadır. Maruz bırakmada ilk adım, danışan ve terapist sıralı bir liste geliştirir bu liste kaygı uyandıran durumları içerir. Danışan daha sonra en az üzerinde kaygı yaratan durumla çalışmaya başlar ve korkulan durum giderek zorlaşır. Bazende seanslarda hayal gücünden (terapistin anlattığı gibi
hastanın hayal etmesi için sahneler) yaratılır) yararlanılır. Seansın dışında korkulan durumlarla yüzleşildiğinde, hastadan şunları yapması istenir: duruma maruz kalması ve endişeleninceye kadar bunu yapmaya devam etmesi daha sonra endişe seviyesinin doğal olarak azalmaya başladığı fark edilecektir.
Anksiyete bozuklukları için BDT’de maruziyet yaygın olarak kullanılmaktadır. Maruz kalma tekniklerinden maksimum düzeyde etki alabilmek için danışanların izin vermesi gerekir yani
danışanın korkulan durumla tamamen meşgul olmak için tüm dikkatini o duruma vermek ve onu deneyimlemek böylelikle kaygı akışına izin verilir. (Foa ve Kozak 1986); endişeli hastalar bunu yapmayı zor bulabilirler, fakat iyi niyetli olarak uyumsuz çabalama örnekleri görülebilir. Korkulan durum hakkında ayrıntılı düşünmeye çalışırlar. Gerçekte olanla ilgilenmek yerine başka bir şeyle ilgilenirler çoğunlukla kendilerini tehlikede olarak algılamalarıyla Etraflarına odaklanırlar; ancak, son veriler de açıkça kendi üzerlerine odaklanmalarına devam etmeleri korkulan duruma maruz bırakma tekniklerinin etkinliğini arttırdığı gözlemlenmiştir (Wells ve Papageorgiou 1998).

Bilişsel yeniden yapılandırma
Çok sayıda deneysel psikopatoloji araştırmasının bulguları, hastaların korkulan durumlar hakkındaki düşüncelerini incelemek ve altında yatan inançlarla ilgili olduğunu savunmuştur. Aslında, sosyal kaygı bozukluğunun son zamanlardaki bilişsel-davranışçı modelleri (Clark ve Wells 1995; Rapee ve Heimberg 1997), danışanın içinde bulunduğu durumun potansiyel tehlikeler hakkındaki yanlış inançlardan kaynaklandığını aktarmaktadır.
sosyal durumların ortaya koyduğu olumsuz tahminler, durumu önyargılı işleme ve değerlendirmeye neden olmaktadır.
Bilişsel yeniden yapılandırmada,

1) bireylere öncesinde, sırasında veya sırasında ortaya çıkan olumsuz düşünceleri tanımlamak öğretilir.
2) elde ettiği veriler ışığında düşüncelerinin doğruluğunu değerlendirir.
Sokratik sorgulama veya sözde davranışsal sorgulamanın bir sonucu olarak
deneyler yapılır.
3) Edinilen bilgilere dayanarak rasyonel alternatif düşünceler türetilir. Bilişsel yeniden yapılandırma teknikleri önemli bir maruz kalma bileşenini içerir; ancak, bu bağlamda odak noktasını hastaların gözden geçirmesine olanak sağlayacak bilgilerin toplanması ve sahip oldukları risk derecesi hakkındaki yargılar korkulan durumlarda açığa çıkmaktadır. Bu yüzden
davranışsal deneyler (Beck ve diğerleri 1979), hastaların nasıl davranacaklarını bilemeyeceklerine dair inanç(lar)ını baltalayacak faaliyetlerde bulunmaları için verilen ödevlerdir.
Güvenlik Davranışları
hastaların kaygılarını yanlış bir şekilde yönetmelerini sağladığına dair inandıkları yanlış eylem ve davranışlardır. Hastaya talimat vermek maruz kalma sırasında güvenlik davranışlarını bıraktıran ve tedaviyi kolaylaştırır (Wells ve diğerleri 1995).
Gevşeme eğitimi, hastaların dikkat etmeyi öğrenmelerine yardımcı olur ve yaşanan fizyolojik uyarılmanın derecesini kontrol edilmesi sağlanır. Gevşeme eğitimine yönelik çeşitli yaklaşımlar olmasına rağmen, çoğu Wolpe’nin (1958) öncü çalışmasından türetilmiştir. Hastalar rahatlamayı öğrenirler. Farklı kas
gruplarını içeren egzersizlerle ev ödevi olarak uygulanmıştır. Hastadan odağı belirli bir kas grubunu 5 ila 10 saniye germesi ve sonra aradaki farkı fark ederek serbest bırakması istenir. 16 kas grubuyla çalışmak başta normaldir. Ancak zamanla, daha büyük grupları gevşetmek için pratik yapılır ve daha hızlı gevşeme
elde edilir. Hastalar kas gerginliği ve gevşemesi için vücutlarını taramayı öğrenir. Böylelikle kontrollü gevşeme öğretilir.Günlük aktiviteler sırasında hızla rahatlama sağlanır. Böylece uygulamalı gevşeme, bireylerin stresle başa çıkmalarına yardımcı olur.
Sosyal Beceri Eğitimi
Sosyal kaygı bozukluğu için sosyal beceri eğitimi hastaların sergilediği düşünceye dayanmaktadır. Olumsuz tepkilere yol açan davranışsal eksiklikler (örneğin, zayıf göz teması, zayıf konuşma becerileri gibi) sosyal etkileşimlerini etkiler ve kaygı verici olmasına neden olabilir. Sosyal kaygılı kişiler sosyal medyanın yeterliliğini hafife almaktadırlar (Rapee ve Lim 1992; Stopa ve Clark 1993).Yaygın sosyal beceri eğitimi teknikleri arasında terapist modellemesi, davranış provası, düzeltici geri bildirim, sosyal pekiştirme ve ev ödevleri bulunmaktadır. Sosyal
beceri eğitimi diğer eğitimlerle de kolayca birleştirilebilir. Örneğin; bilişsel yeniden yapılandırma veya maruz bırakma gibi tekniklerle birleştirilebilir.
Etkinliğine Meta-Analitik Bir Bakış Açısıyla Sosyal Anksiyete Bozukluğu için BDT
Meta-analiz, birden fazla çalışmanın sonuçlarını aynı anda incelemek için kullanılan bir yöntemdir.Belirli bir ortamda belirli bir tedavi alan hastalar için ortalama grup içi etki büyüklüğü 1.0’dır. Dört meta-analiz, sosyal kaygı bozukluğunun tedavisindekullanılmıştır (Federoff ve Taylor, 2001;
Feske ve Chambless 1995; Gould ve arkadaşları 1997; Taylor 1996).Klinik psikiyatride bir gelenek olmasına rağmen klinisyen tarafından derecelendirilen ölçümlere en büyük vurgu, kişisel bildirim sosyal anksiyete bozukluğunun ölçümleridir. Klinisyen tarafından derecelendirilen ölçümler daha geniş çapta kullanılır ve daha iyi sonuçlar sunmaktadır.Genel olarak bu tedaviler sonuç verdi. Maruziyete dayalı müdahalelerin etki boyutları önemli ölçüde daha küçüktür. CBT’nin tüm varyasyonları daha büyük sonuçlar vermiştir.
Sosyal Kaygı için Bilişsel-Davranışçı Terapi
Meta-analizlerdeki kontroller; ancak, yalnızca maruz bırakma ve bilişsel yeniden yapılandırma tekniklerinin kombinasyonudur.
Taylor (1996) tarafından yapılan araştırmada metaanalizin plasebo kontrollerinden daha etkili olduğudur. Bu etkinin bireysel ve grup müdahalelerine eşdeğer etki büyüklüğünde olduğudur.

Dört meta-analizin tümü, BDT’nin etkinliğini inceledi ve hepsi şunu belirtti akut tedaviden sonra grup içi etki boyutları, CBT sırasında elde edilen kazanımlardan daha kalıcı olduğudur.

Bilişsel-Davranışçı Grup Terapisi

Sosyal anksiyete bozukluğu için Bilişsel Davranışçı Grup Terapisini tanıtmak önemlidir (CBGT) çünkü bu konuda araştırma protokolü daha sonraki bölümlerde belirgin bir şekilde yer alacaktır. Sosyal kaygı bozukluğu tedavisinde bilişsel yeniden yapılandırma teknikleri ve maruz bırakma en yaygın olarak kullanılan yöntemdir. Bir araştırmada altı hastadan oluşan gruplarla 12 haftalık 2,5 saatlik oturumlar uygulanmıştır. Terapistler hastaları bireyselleştirilmiş yöntemlerle yönlendirmiştir ve her hastanın korktuğu durumu rol oynadığı simülasyonlar yapılmış ve maruz kalma durumlardan önce ve sonra terapist tarafından yönlendirilmiştir bununla birlikte bilişsel yeniden yapılandırma egzersizleri yapılmıştır. Hastalara da maruz kalma sırasında rasyonel düşünme eğitimi verilmiştir. Ardından tamamlanması için ev ödevleri hafta hafta verilmiştir. Ödev tipik olarak gerçek hayatta maruz kalmalardan oluşmaktadır. Böylelikle danışanlar kendilerinin bilişsel-davranışçı terapistleri olurlar. Tedavi edilen hastalar CBGT, tedavi kesildikten 4 ila 6 yıl sonra yapılan takip değerlendirmelerinde kazanımlarını korumuştur (Heimberg ve diğerleri 1993).

Sosyal Anksiyete Bozukluğu Olan Hastalarda BDT’nin Yaşam Kalitesi Üzerindeki Etkisi

Sosyal kaygı bozukluğu aynı zamanda azalan yaşam kalitesiyle ilişkilidir (Stein ve Kean 2000). Bu bağlamda yaşam kalitesi, kişinin tatminine ilişkin sübjektif yargısı ve günlük yaşamdaki deneyimleriyle ilişkilidir. Safren ve diğerleri (1997a) sosyal kaygı bozukluğu olan kişilerin diğer kişilere göre çok daha düşük yaşam kalitesi bildirmiştir. Sosyal kaygının şiddeti (özellikle sosyal ortamlardaki kaygı etkileşim), bozulma hastalarda depresyon göstermiştir. CBT ve Farmakoterapinin Karşılaştırılması
Sosyal Kaygı Bozukluğu için

BDT’nin göreceli etkinliği ve ilaç yaklaşımları sosyal anksiyete bozukluğunun tedavisi yeterince çalışılmamıştır. Az sayıda çalışma yapılmıştır. Plasebo da dahil olmak üzere tüm tedavi gruplarında, çoğu ölçümde önemli iyileşme ile sonuçlanmıştır.
Başka bir çalışma, grup CBT’yi klonazepam ile karşılaştırdı. (Otto ve diğerleri 2000). Her iki tedavi de önemli gelişmelere yol açtı. Klinisyen tarafından derecelendirilen ölçümlerde farklılık görülmemiştir. CBT ve bir tedaviyi karşılaştıran yayınlanmış diğer çalışma ise sosyal anksiyete bozukluğu için ilacın işbirlikçi olduğudur.
Sosyal Kaygı için Bilişsel-Davranışçı Terapi
CBGT hastalarının sadece %17’sinde nüksetme olduğu görülmüştür. Tedaviler arasındaki fark, yaygın sosyal anksiyete bozukluğu olan hastalar için anlamlıydı.
nüksetmeye karşı daha fazla koruma sağlanmıştır.
CBT ve Farmakoterapiyi Birleştirmek
Sosyal Kaygı Bozukluğu İlaç ve psikoterapinin birlikte kullanımı klinik uygulamada yaygın olmasına rağmen, az sayıda çalışma mevcuttur. Yayınlanmış sadece iki deneme var (Clark ve Agras 1991; Falloon ve diğerleri 1981) ilaç-CBT karşılaştırmaları söz konusu olduğunda, hiçbir çalışmada plasebodan üstün olduğu kanıtlanan ilaçlar olmadığı bulunmuştur.

Özetle, sosyal anksiyete bozukluğu için ilaçlar ve psikoterapi henüz sağlam ampirik zeminde durmamaktadır.

Anksiyete Bozukluğu: Gelecekteki Yönelimler
BDT’nin gelecekteki çalışmaları için belki de en acil ihtiyaç ilaç tedavileri ile kombinasyonundadır. Benzodiazepinler, SSRI’lar, MAOI’ler veya diğer ilaçlarla CBT ile birleştirilmelidir. Makul
Hipotez, terapötik etkilerini gösteren ilaçların kişinin bilinci üzerinde en az etkiye sahip olması çünkü kişinin öğrenme kabiliyetine müdahale etmesi muhtemeldir. Yan etkileri olan ilaçların daha müdahaleci olması, kişinin olumlu atıf yapmasına yol açabilir. Sosyal anksiyete bozukluğu ile ilgili literatür, mütevazı dozlarda benzodiazepinler, özgül fobinin tedavisinde korkulan bir uyarana yaklaşmayı kolaylaştırabilir; ancak, daha büyük dozlar inhibe ederek maruziyetin etkinliğini azaltabilir (Sartory 1983).
Bunun ne anlama geldiğine dair düşüncemizi de genişletmemiz gerekiyor. İlaçları ve BDT’yi “birleştirin”. Bugüne kadar yapılan araştırmalarda, her zaman bu müdahaleleri aynı anda uygulamak anlamına gelir; ancak, o göreli etkinliğini bilmek de büyük ilgi çekecektir. Bilişsel-davranışçı müdahaleler hastalara yardım etmek için kullanılabilir. Bu strateji panik bozukluğu ile oldukça başarılı bir şekilde kullanılmaktadır. (Otto ve diğerleri 1993). Bu alandaki belki de en önemli ihtiyaç, çeşitli becerilere sahip profesyonellerin sayısı. Öncelikle onların semptomlar hakkında hastaları
detaylı sorgulamalıdırlar. İkincisi ise bu hastalıkla ilgili literatürde çok bilgili olmalıdır. BDT’nin etkin kullanımının önündeki en büyük engel, sosyal kaygı bozukluğu, profesyonellerin yönetmek için eğitim eksikliğidir.

http://personal.kent.edu/~dfresco/CBT_Readings/Bio_Psych_2002_Heimberg.pdf

Bir önceki yazımız olan Oyun Terapisi başlıklı makalemizi de okumanızı öneririz.